Sunday, 24 May 2020

KEWAJIBAN PRODUSEN MEMPUNYAI SISTEM PELAPORAN INSIDEN DAN “FIELD SAFETY CORRECTIVE ACTIONS”


Usman Suwandi
Auditor dan trainer MDD, MDR, ISO 13485, ISO 9001

Salah satu kewajiban umum produsen alat kesehatan yaitu mempunyai sIstem manajemen mutu. Sistem manajemen mutu harus mencakup semua bagian dan elemen organisasi produsen yang berhubungan dengan kualitas proses, prosedur, dan alat kesehatan. Sistem tersebut akan mengatur struktur, tanggung jawab, prosedur, proses, dan sumber daya yang diperlukan untuk menerapkan prinsip dan tindakan yang perlu untuk mencapai kepatuhan terhadap ketentuan Regulasi.

Salah satu aspek yang harus ditangani sistem manajemen mutu yaitu mengenai proses pencatatan dan pelaporan insiden serius dan tindakan korektif keselamatan lapangan/ “Field Safety Corrective Actions(FSCA) dalam konteks kewaspadaan / “vigilance”.

FSCA merupakan tindakan korektif yang dilakukan oleh produsen karena alasan teknis atau medis untuk mencegah atau mengurangi risiko insiden serius terkait dengan alat kesehatan yang tersedia di Uni Eropa;

'Insiden serius' berarti insiden apa pun yang secara langsung atau tidak langsung menyebabkan, telah menyebabkan atau dapat menyebabkan salah satu dari kejadian berikut:
            a.        Kematian seorang pasien, pengguna atau orang lain,
          b.        Kemunduran serius kondisi kesehatan pasien, pengguna atau orang lain sementara atau permanen,
            c.        Ancaman kesehatan masyarakat yang serius;

'Insiden' berarti kerusakan atau penurunan karakteristik atau kinerja alat kesehatan yang tersedia di Uni Eropa, termasuk kesalahan penggunaan karena fitur ergonomis, serta ketidakcukupan informasi yang diberikan oleh produsen dan setiap efek samping yang tidak diinginkan;


Pelaporan insiden serius dan “Field Safety Corrective Actions” (FSCA)

Produsen yang menyediakan alat kesehatan di Uni Eropa (selain alat kesehatan untuk investigasi) harus melaporkan, kepada “competent authority” (CA) terkait, (Laporan harus disampaikan melalui sistem elektronik) mengenai item berikut ini:
            a.        Laporan tentang insiden serius harus secara otomatis dikirimkan (setelah diterima,) melalui sistem elektronik kepada CA dari Negara Anggota  di mana insiden terjadi.
            b.        Laporan tentang FSCA, harus secara otomatis dikirimkan (setelah diterima melalui sistem elektronik) kepada CA dari Negara Anggota berikut: 
Ø  Negara-negara Anggota di mana tindakan FSCA sedang atau akan dilakukan;
Ø  Negara Anggota di mana produsen memiliki tempat usaha terdaftar.


 Adapun laporan produsen kepada CA mengenai item item berikut:

             a.     Setiap insiden serius yang melibatkan alat kesehatan yang tersedia di pasar Uni Eropa, kecuali efek samping yang telah diperkirakan dan secara jelas didokumentasikan dalam informasi produk dan dikuantifikasi dalam dokumentasi teknis dan menjadi subyek pelaporan tren;

Mengenai pelaporan tren. Produsen harus melaporkan, (dengan menggunakan sistem elektronik), setiap peningkatan signifikan secara statistik mengenai frekuensi atau tingkat keparahan insiden yang bukan insiden serius atau perkiraan efek samping yang tidak diinginkan yang dapat memiliki dampak signifikan terhadap analisis risiko-manfaat dan yang telah atau dapat menyebabkan risiko terhadap kesehatan atau keselamatan pasien, pengguna atau orang lain yang tidak dapat diterima ketika ditimbang terhadap manfaat yang dimaksud. Peningkatan yang signifikan harus ditetapkan dibandingkan dengan frekuensi atau tingkat keparahan insiden yang dapat diperkirakan sehubungan dengan alat kesehatan, atau kategori atau kelompok alat kesehatan, selama periode tertentu sebagaimana ditentukan dalam dokumentasi teknis dan informasi produk.

             b.     Setiap tindakan  FSCA sehubungan dengan alat kesehatan yang tersedia di pasar Uni Eropa, termasuk tindakan FSCA yang dilakukan di negara ketiga sehubungan dengan alat kesehatan yang juga secara hukum tersedia di pasar Uni Eropa, jika alasan untuk tindakan FSCA tidak terbatas pada alat kesehatan yang tersedia di negara ketiga.


Laporan tersebut harus disampaikan melalui sistem elektronik sebagaimana ditetapkan di dalam Sistem elektronik tentang kewaspadaan dan pengawasan pasca-pasar/ “post market surveillance” (PMS).

'Pengawasan pasca-pasar' merupakan kegiatan yang dilakukan oleh produsen bekerja sama dengan operator ekonomi lainnya untuk melakukan dan mengikuti prosedur sistematis untuk secara proaktif mengumpulkan dan meninjau pengalaman yang diperoleh dari alat kesehatan yang di tempatkan di pasar, tersedia di pasar atau digunakan, dengan tujuan mengidentifikasi kebutuhan untuk segera menerapkan tindakan korektif atau pencegahan yang diperlukan;

Sebagai aturan umum, periode pelaporan tersebut harus memperhitungkan beratnya insiden serius.

Produsen harus melaporkan setiap insiden serius, segera setelah mereka menetapkan hubungan sebab akibat antara kejadian tersebut dan alat kesehatan, dan tidak lebih dari 15 hari setelah mereka mengetahui kejadian tersebut.

Dalam hal ancaman kesehatan masyarakat yang serius, maka laporan tersebut harus segera disediakan, dan selambat-lambatnya 2 hari setelah produsen mengetahui ancaman tersebut.

Dalam hal kematian atau kemunduran serius yang tidak terduga mengenai kondisi kesehatan seseorang, maka laporan harus diberikan segera setelah produsen menetapkan atau segera setelah mencurigai adanya hubungan sebab akibat antara alat kesehatan dan insiden serius, dan selambat-lambatnya 10 hari setelah tanggal di mana produsen mengetahui insiden serius.

Untuk memastikan pelaporan tepat waktu, maka produsen dapat mengirimkan laporan awal yang belum lengkap, kemudian ditindaklanjuti dengan laporan lengkap.

Jika, setelah mengetahui insiden yang berpotensi dilaporkan, dan produsen tidak yakin apakah insiden tersebut dapat dilaporkan, bagaimanapun produsen harus menyerahkan laporan dalam jangka waktu yang disyaratkan tersebut diatas.

Dalam kasus-kasus urgensi di mana produsen perlu segera melakukan tindakan FSCA, maka produsen harus (tanpa penundaan) melaporkan tindakan FSCA, sebelum tindakan FSCA sedang dilakukan.

Untuk insiden serius serupa yang terjadi pada alat kesehatan atau jenis alat kesehatan yang sama dan yang akar masalahnya telah diidentifikasi atau tindakan FSCA telah dilaksanakan atau di mana insiden tersebut bersifat umum dan didokumentasikan dengan baik, maka produsen dapat memberikan “periodic summary reports”, daripada laporan insiden serius, dengan syarat bahwa coordinator “competent authority”, (setelah konsultasi dengan competent authority ) telah setuju dengan produsen mengenai format, konten dan frekuensi pelaporan ringkasan berkala. Jika “competent authority” tunggal, maka produsen dapat memberikan laporan ringkasan periodik setelah ada perjanjian dengan competent authority tersebut.

-   Competent authority” harus secara aktif berpartisipasi dalam suatu prosedur untuk mengoordinasikan penilaian terhadap kasus-kasus berikut:
Ø  jika ada kekhawatiran mengenai insiden serius tertentu atau sekelompok insiden serius yang berkaitan dengan alat kesehatan atau jenis alat kesehatan yang sama dari produsen yang sama di lebih dari satu Negara Anggota;
Ø  jika ada keraguan terhadap kesesuaian tindakan FSCA yang diusulkan oleh produsen di lebih dari satu Negara Anggota.
-   Prosedur terkoordinasi tersebut harus mencakup hal-hal berikut:
Ø  Penunjukan “the coordinating competent authority” berdasarkan kasus per kasus, (bila diperlukan);
Ø  Mendefinisikan proses penilaian terkoordinasi, termasuk tugas dan tanggung jawab ” the coordinating competent authority” dan keterlibatan “competent authority” lainnya.
-   Kecuali disepakati lain antara “competent authority”, maka “the coordinating competent authority” akan menjadi “competent authority” dari Negara Anggota di mana produsen memiliki tempat usaha terdaftar.
-   The coordinating competent authority” harus (melalui sistem elektronik) memberi tahu produsen, “competent authority” lainnya dan Komisi bahwa ia telah mengambil peran sebagai “coordinating authority”.
-   Laporan ringkasan periodic, secara otomatis dikirimkan (setelah diterima melalui sistem elektronik) kepada CA dari:
Ø  Negara Anggota atau Negara Anggota yang berpartisipasi dalam prosedur koordinasi dan yang telah menyetujui laporan ringkasan berkala;
Ø  Negara Anggota di mana produsen memiliki tempat usaha terdaftar.


Negara-negara Anggota harus melakukan langkah-langkah yang tepat seperti mengatur campaigns informasi yang ditargetkan, untuk mendorong dan memungkinkan para profesional kesehatan, pengguna dan pasien untuk melaporkan kepada “competent authority”, mengenai insiden serius yang dicurigai.

Competent authority” harus mencatat pada laporan tingkat nasional yang mereka terima dari profesional kesehatan, pengguna, dan pasien.

Jika “competent authority” dari Negara Anggota memperoleh laporan tersebut mengenai dugaan insiden serius dari profesional kesehatan, pengguna atau pasien, maka “competent authority” harus melakukan langkah-langkah yang diperlukan untuk memastikan bahwa produsen alat kesehatan terkait telah diberitahu mengenai dugaan insiden serius tanpa penundaan.

Jika produsen alat kesehatan yang bersangkutan menganggap bahwa insiden tersebut merupakan insiden serius, maka produsen harus memberikan laporan mengenai insiden serius tersebut kepada otoritas yang kompeten dari Negara Anggota di mana insiden serius itu terjadi dan harus melakukan tindakan tindak lanjut.

Jika produsen alat kesehatan menganggap bahwa insiden tersebut bukan insiden serius atau merupakan efek samping yang tidak diharapkan, yang akan dicakup dalam pelaporan tren, maka produsen harus memberikan penjelasan. Jika “competent authority” tidak setuju terhadap kesimpulan dari penjelasan tersebut, maka CA dapat mengharuskan produsen untuk memberikan laporan dan mengharuskannya untuk memastikan bahwa tindakan tindak lanjut, dilakukan dengan tepat.


PELAPORAN TREN

Produsen harus melaporkan, (dengan menggunakan sistem elektronik) setiap peningkatan signifikan secara statistik tentang frekuensi atau tingkat keparahan insiden (yang bukan insiden serius atau yang diperkirakan mempunyai efek samping yang tidak diinginkan) yang dapat memiliki dampak signifikan mengenai analisis risiko-manfaat dan yang telah menyebabkan atau dapat menyebabkan risiko terhadap kesehatan atau keselamatan pasien, pengguna atau orang lain yang tidak dapat diterima ketika ditimbang terhadap manfaat yang dimaksud. Peningkatan yang signifikan harus ditetapkan sebanding dengan frekuensi atau tingkat keparahan insiden yang dapat diperkirakan, selama periode tertentu sebagaimana ditentukan dalam dokumentasi teknis dan informasi produk.

Produsen harus menentukan cara mengelola insiden tersebut dan metodologi yang digunakan untuk menentukan peningkatan frekuensi atau keparahan insiden yang signifikan secara statistik, serta periode pengamatan, dalam rencana “post market surveillance” (PMS).

'Pengawasan pasca-pasar' (PMS) yaitu kegiatan yang dilakukan oleh produsen bekerja sama dengan operator ekonomi lainnya untuk melakukan dan mengikuti prosedur sistematis (untuk secara proaktif mengumpulkan dan meninjau pengalaman yang diperoleh dari alat kesehatan yang mereka tempatkan , tersedia atau digunakan di pasar Uni Eropa), dengan tujuan mengidentifikasi perlunya untuk segera menerapkan tindakan korektif atau pencegahan yang diperlukan;

competent authority” dapat melakukan penilaian terhadap laporan tren dan mengharuskan produsen untuk melakukan langkah-langkah yang tepat sesuai dengan Peraturan, untuk memastikan perlindungan kesehatan masyarakat dan keselamatan pasien. Setiap “competent authority” harus memberi tahu Komisi, “competent authority” lainnya dan “Notified Body” (NB) yang menerbitkan sertifikat, mengenai hasil penilaian tersebut dan tentang adopsi langkah-langkah tersebut.

Notified Body” (NB) yaitu lembaga penilaian kesesuaian yang ditunjuk sesuai dengan Peraturan;



ANALISIS INSIDEN SERIUS DAN TINDAKAN “FIELD SAFETY CORRECTIVE ACTIONS” (FSCA)

Setelah melaporkan insiden serius, maka produsen harus (tanpa penundaan) melakukan investigasi yang diperlukan sehubungan dengan insiden serius dan alat kesehatan yang terkait. Investigasi harus mencakup penilaian risiko atas insiden dan tindakan FSCA dengan mempertimbangkan kriteria yang ditetapkan.

Produsen harus bekerja sama dengan “competent authority” dan (jika relevan) dengan NB terkait selama investigasi tersebut dan tidak akan melakukan investigasi yang melibatkan perubahan alat kesehatan atau sampel batch yang dapat memengaruhi evaluasi selanjutnya dari penyebab insiden, sebelum memberitahu kepada “competent authority” tentang tindakan tersebut.

Negara-negara Anggota harus melakukan langkah-langkah yang diperlukan untuk memastikan bahwa informasi apapun mengenai insiden serius yang telah terjadi di dalam wilayah mereka, atau tindakan FSCA yang telah atau akan dilakukan di dalam wilayah mereka, dan yang disampaikan sepengetahuan mereka, telah dievaluasi di tingkat nasional oleh “competent authority”, jika mungkin bersama dengan produsen dan jika relevan dengan NB terkait.

Dalam konteks evaluasi tersebut, maka “competent authority” harus mengevaluasi risiko yang timbul dari insiden serius yang dilaporkan dan mengevaluasi tindakan FSCA terkait, dengan mempertimbangkan perlindungan kesehatan masyarakat dan kriteria seperti hubungan sebab akibat, kemampuan mendeteksi dan kemungkinan terulangnya masalah, frekuensi penggunaan alat kesehatan, kemungkinan terjadinya bahaya langsung atau tidak langsung, tingkat keparahan kerusakan, manfaat klinis alat kesehatan, pengguna yang dimaksud dan yang potensial, dan populasi yang terpengaruh. “Competent authority” juga harus mengevaluasi kecukupan tindakan FSCA yang dilakukan oleh produsen dan kebutuhan terhadap jenis tindakan korektif lainnya, khususnya dengan mempertimbangkan prinsip keselamatan yang tercantum di dalam MDR (annex I).

Atas permintaan oleh “competent authority” nasional, maka produsen harus menyediakan semua dokumen yang diperlukan untuk penilaian risiko.

Comptetent authority” harus memantau investigasi produsen atas insiden serius. Bila perlu, “competent authority” dapat melakukan intervensi dalam ivestigasi produsen atau memulai investigasi independen.

Produsen harus memberikan laporan akhir kepada “competent authority” yang menjabarkan temuan-temuan dari penyelidikannya melalui sistem elektronik. Laporan tersebut harus menetapkan kesimpulan dan jika relevan indikasi tindakan korektif yang harus dilakukan.

Alat kesehatan yang memasukkan (sebagai bagian integral) suatu zat yang (jika digunakan secara terpisah, akan dianggap sebagai produk obat) termasuk produk obat yang berasal dari darah manusia atau plasma manusia. Jika insiden serius atau tindakan FSCA mungkin terkait dengan zat yang, (jika digunakan secara terpisah), akan dianggap sebagai produk obat, maka “the evaluating competent authority” atau “the coordinating competent authority”, harus memberitahukan “competent authority nasional” atau “the European Medicines Agency” (EMA), tergantung pada siapa yang mengeluarkan pendapat ilmiah (tentang substansi tersebut,) dari insiden serius atau tindakan FSCA.

Alat-alat yang dicakup oleh Peraturan dan insiden serius atau tindakan FSCA terkait dengan derivat dari jaringan atau sel-sel asal manusia yang digunakan untuk pembuatan alat kesehatan, maka “competent authority” atau “the coordinating competent authority”, harus menginformasikan kepada “competent authority” (mengenai jaringan dan sel manusia) yang dikonsultasikan oleh NB.

Setelah melaksanakan evaluasi, “the evaluating competent authority” (melalui sistem elektronik), menginformasikan (tanpa penundaan) kepada “competent authority” lainnya mengenai tindakan korektif yang dilakukan oleh produsen atau diharuskan untuk meminimalkan risiko terulangnya insiden serius, termasuk informasi tentang kejadian yang mendasari dan hasil penilaiannya.

Produsen harus memastikan bahwa informasi tentang FSCA yang dilakukan, disampaikan (tanpa penundaan) melalui pemberitahuan keselamatan lapangan/ “field safety notice” (FSN) . Pemberitahuan keselamatan lapangan (FSN) harus diedit dalam bahasa Uni Eropa resmi atau bahasa yang ditentukan oleh Negara Anggota di mana (FSCA) dilakukan. Kecuali dalam kasus-kasus yang mendesak, maka isi draft pemberitahuan keselamatan lapangan (FSN) harus diserahkan kepada “competent authority” yang mengevaluasi atau kepada “the coordinating competent authority” untuk memungkinkannya membuat komentar. Kecuali jika dijustifikasi oleh situasi masing-masing Negara Anggota, maka isi dari pemberitahuan keselamatan lapangan (FSN) harus konsisten di semua Negara Anggota.

“Field safety notice” (FSN) yaitu komunikasi yang disampaikan oleh produsen kepada pengguna atau pelanggan sehubungan dengan FSCA;

Pemberitahuan keselamatan lapangan (FSN) harus memungkinkan untuk identifikasi alat kesehatan yang terlibat dengan benar, dengan memasukkan UDI yang relevan, dan SRN (jika sudah dikeluarkan) dari produsen yang telah melakukan tindakan FSCA. Pemberitahuan keselamatan lapangan (FSN) harus menjelaskan (dengan cara yang jelas, tanpa mengecilkan tingkat risiko), alasan untuk tindakan (FSCA) dengan mengacu pada kerusakan alat kesehatan dan risiko terkait bagi pasien, pengguna atau orang lain, dan harus dengan jelas menunjukkan semua tindakan yang harus dilakukan oleh pengguna.

Unique Device Indentifier” (‘UDI’) yaitu serangkaian karakter numerik atau alfanumerik yang dibuat melalui identifikasi alat kesehatan dan standar pengkodean yang diterima secara internasional dan yang memungkinkan identifikasi alat kesehatan tertentu di pasar Uni Eropa dengan jelas.

Produsen harus memasukkan (FSN) dalam sistem elektronik dan pemberitahuan itu harus dapat diakses oleh publik.

Competent authority” harus secara aktif berpartisipasi dalam prosedur untuk mengoordinasikan penilaian dalam kasus-kasus berikut:
a.    Ada kekhawatiran mengenai insiden serius tertentu atau sekelompok insiden serius yang berkaitan dengan alat kesehatan atau jenis alat kesehatan yang sama dari produsen yang sama di lebih dari satu Negara Anggota;
b.    Ada keraguan, tindakan (FSCA) yang diusulkan oleh produsen di lebih dari satu Negara Anggota.

Prosedur terkoordinasi itu harus mencakup hal-hal berikut:
·    Penunjukan “the coordinating competent authority”, berdasarkan kasus per kasus, (bila diperlukan);
·     Mendefinisikan proses penilaian terkoordinasi, termasuk tugas dan tanggung jawab “the coordinating competent authority” dan keterlibatan “competent authority” lainnya.

Kecuali disepakat lain antara “competent authority”, maka “the coordinating competent authority” harus merupakan “competent authority” dari Negara Anggota di mana produsen memiliki tempat usaha terdaftar.

 The coordinating competent authority” harus, (melalui sistem elektronik), memberi tahu produsen, “competent authority” lainnya dan Komisi bahwa ia telah berperan sebagai “coordinating authority”.

Penunjukan “the coordinating competent authority” tidak akan mempengaruhi hak-hak “competent authority” lainnya untuk melakukan penilaian mereka sendiri dan untuk melakukan langkah-langkah sesuai dengan Peraturan untuk memastikan perlindungan kesehatan publik dan keselamatan pasien. “The coordinating Competent authority” dan Komisi harus selalu diberi informasi tentang hasil dari setiap penilaian tersebut dan adopsi langkah-langkah tersebut.

Komisi harus memberikan dukungan administratif kepada “the coordinating competent authority” dalam menyelesaikan tugas-tugasnya.


ANALISIS DATA KEWASPADAAN/ VIGILANCE

Komisi harus, bekerja sama dengan Negara-negara Anggota, menjalankan sistem dan proses secara aktif memantau data yang tersedia dalam sistem elektronik, untuk mengidentifikasi tren, pola atau sinyal mengenai data yang dapat mengungkapkan masalah risiko baru atau keamanan.

Jika risiko yang sebelumnya tidak diketahui telah diidentifikasi atau frekuensi risiko yang diantisipasi secara signifikan dan mengubah “determinasi risiko-manfaat” secara merugikan, maka “competent authority” atau “the coordinating competent authority” akan memberitahu produsen atau (jika berlaku) “authorized representative”, yang kemudian harus melakukan tindakan korektif yang diperlukan.

Referensi

-   REGULATION (EU) 2017/745 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 5 April 2017 on medical devices, amending Directive 2001/83/EC, Regulation (EC) No 178/2002 and Regulation (EC) No 1223/2009 and repealing Council Directives 90/385/EEC and 93/42/EEC


Bekasi, Mei 2020

No comments:

Post a Comment

Auditor internal perlu memahami file desain dan pengembangan

  Usman Suwandi Auditor / trainer ISO 9001; ISO 14001, ISO 13485; ISO 50001; ISO 45001; ISO 22000, MDD     Pendahuluan File desa...